Генеральному директору
Общества с ограниченной ответственностью
«Региональная Инвестиционная Компания»
	
(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество)	
	
(моб. тел. для связи)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставления копии кассового чека взамен утраченного

Прошу выдать взамен утраченного кассового чека копию чека об оплате за проезд по платному участку автомобильной дороги Ижевск – Сарапул – Камбарка – граница с Республикой Башкортостан
пункт взимания платы №		
полоса оплаты №		
дата проезда		
время проезда		
сумма чека		руб.	
на автомобиле
модель		
марка		
государственный регистрационный знак		
В соответствии с п. 1 ст. 9 закона РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» Выражаю свое согласие на обработку персональных данных Обществу с ограниченной ответственностью «Региональная Инвестиционная Компания», находящемуся по адресу: Удмуртская Республика, Камбарский район, город Камбарка, пер. Клубный, строение 3, пом. ПВП-2 законодательно разрешенным способом, с целью передачи данных по осуществленных мною операций. Настоящее согласие действительно с дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(дата)		(подпись)		(ФИО)